一、出台背景
建立健全职工医保门诊共济保障机制，是国家和我省深化医疗保障制度改革明确提出的任务部署。职工医保制度自1999年建立起，就实行统筹基金和个人账户相结合的模式，“统筹基金保障住院和门诊慢特病，个人账户保障门诊小病”。职工医保的个人账户在推动公费劳保医疗制度向社会医疗保险制度的转轨过程中发挥了积极作用。随着经济社会的发展，群众医疗保障需求不断提高，个人账户保障功能不足、共济性不强等局限性逐步凸显。
二、制定依据
2021年4月，国务院办公厅印发《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》，将门诊费用纳入职工医保统筹基金支付范围，改革职工医保个人账户，建立健全门诊共济保障机制，设置3年左右的过渡期，逐步实现改革目标。2021年底，省政府办公厅印发了《山东省建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施方案》（鲁政办发〔2021〕22号，以下简称实施方案），要求各地市开展职工医保门诊保障机制三年行动，计划到2023年年底，建立起更加完善的职工医保门诊统筹制度。按照工作部署，全面对标对表省实施方案，结合潍坊市实际，逐条梳理细化省建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制事项，市政府办公室印发了《潍坊市职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施细则》。
三、主要内容
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《实施细则》共5章30条。主要内容如下：
（一）明确职工医保个人账户改革的政策。
严格按省里个人账户改革的要求、标准和节奏，明确了潍坊市职工医保个人账户改革的政策。
1.关于在职职工。将在职职工个人缴纳的2%基本医疗保险费全部划入本人个人账户。从2023年1月起，不满45周岁的在职职工，单位缴纳的基本医疗保险费划入个人账户比例由现在的1%调整为0.5%，45周岁以上（含45周岁）的由现在的2%调整为1%。2024年1月起，在职职工单位缴纳的基本医疗保险费不再划入个人账户，全部计入统筹基金。
2.关于退休人员。2023年12月31日前，退休人员个人账户计入政策保持不变。2024年1月起，退休人员个人账户由统筹基金按定额划入，其中：70周岁以下退休人员，划入额度由个人养老金的4.5%调整为全市2023年度基本养老金平均水平的2%；70周岁及以上退休人员，划入额度由个人养老金的5.5%调整为全市2023年度基本养老金平均水平的2.5%。
3.关于灵活就业人员。自2024年1月起，对灵活就业人员缴费比例进行调整，由现在的6%、7%、9%和10%四档调整为7%、8%、9%和10%四档。其中，选择按7%或8%缴纳的，享受统筹基金支付的基本医疗保险待遇，不划记个人账户；选择按9%或10%缴纳的，享受统筹基金支付的基本医疗保险待遇，按在职职工标准划记个人账户。灵活就业人员退休后按规定享受个人账户的，个人账户按退休人员标准划入。
4.关于个人账户使用范围。个人账户用于本人及其配偶、父母、子女在定点医疗机构发生的由个人负担的医疗费用，在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材由个人负担的费用，配偶、父母、子女参加居民医保、长期护理保险、政府指导的普惠型商业医疗保险等个人缴费。个人账户不得用于公共卫生费用、体育健身或养生保健消费等支出。
（二）明确普通门诊待遇水平。根据省里要求，个人账户划出的基金主要用于提高门诊保障水平。综合考虑潍坊市当前医疗消费水平、基金收支状况、门诊保障政策等情况，坚持保障基本、平稳起步的原则，参照省内其他市待遇标准设定情况，确定了潍坊市普通门诊支付政策。
1.关于起付标准。一个医疗年度内，职工在一、二、三级定点医疗机构发生的政策范围内普通门诊费用，起付标准分别为100元、500元、800元。
2.关于支付比例。职工在一、二、三级定点医疗机构发生的政策范围内普通门诊费用，支付比例分别为70%、60%、50%。
3.关于年度最高支付限额。2023年度最高支付限额为1600元，2025年最高支付限额达到3500元以上。
4.关于倾斜政策。对退休人员待遇实行倾斜政策，支付比例提高5个百分点，年度最高支付限额提高200元。
（三）明确签约管理。职工医保普通门诊统筹实行签约管理，参保人员可在全市定点医疗机构中自主选择1家进行签约，不设集中签约期。参保人员年度内可申请一次变更签约定点医疗机构，签约和变更后次日即可生效。
四、解读部门及咨询方式
解读单位：潍坊市医保局
解读顾问：于宁波
咨询电话：0536-8097668
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